DIREITO DO CONSUMIDOR

Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. (STJ, Inf. 684)

A saúde é um direito fundamental do ser humano, garantido pelo Estado através do Sistema Único de Saúde regulamentado pela Lei n. 8.080/90. Entretanto, a universalidade do acesso aos serviços de saúde, embora princípio que rege o serviço público de saúde, não logra ser viabilizado pelo Estado, de modo completo. Assim, o consumidor contrata plano de saúde, buscando a assistência à saúde na iniciativa privada, que presta o serviço em caráter complementar.

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Ao contrário do Estado, a iniciativa privada não tem o dever de prestar assistência ampla e ilimitada à população. Por isso, a Lei n. 9.656/98 – que rege os planos e seguros privados de assistência à saúde – permite à operadora custear, total ou parcialmente, a assistência médica, hospitalar e odontológica de seus clientes (art.  16, inciso VIII).

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Nesta esteira, é lícita a incidência da coparticipação em determinadas despesas, pelos planos de saúde, desde que informado com clareza o percentual deste compartilhamento, nos termos dos artigos 6º, inciso III e 54, §§ 3o e 4o da Lei n. 8.078/90.

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No caso julgado, foi considerado que a prescrição da internação do paciente, acometido de transtornos psiquiátricos ou doenças mentais, é uma medida terapêutica excepcional, usada quando outras formas de tratamento se mostrarem insuficientes para o paciente.

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Em razão destes motivos, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor, limitada ao máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde, para a hipótese de internação superior a 30 (trinta) dias decorrente de transtornos psiquiátricos, pois destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a gestão dos custos dos contratos de planos privados de saúde.